Al momento de adquirir un seguro de gastos médicos mayores, los usuarios suelen enfocarse únicamente en el precio de la prima; sin embargo, la Condusef enfatiza la importancia de analizar detalladamente las condiciones de la póliza para evitar desembolsos inesperados al momento de un siniestro.
Uno de los puntos críticos son las exclusiones, que representan las situaciones, enfermedades o tratamientos que la aseguradora no está obligada a cubrir. Aunque varían según la institución, la Condusef señala como comunes las cirugías estéticas, ciertos tratamientos psiquiátricos, padecimientos congénitos y tratamientos derivados del consumo de drogas. Es fundamental leer qué situaciones quedan fuera antes de firmar.
Otro factor determinante es la preexistencia, que se refiere a padecimientos iniciados antes de la contratación. La Condusef subraya que el cuestionario médico debe llenarse con total veracidad, ya que omitir antecedentes o declarar falsamente puede invalidar la obligación de pago de la aseguradora. Asimismo, se deben considerar los periodos de espera, que son los tiempos que deben transcurrir desde el inicio de la póliza para que ciertos padecimientos queden cubiertos.
En cuanto a los costos operativos, el usuario debe comprender el funcionamiento del deducible —la cantidad fija que el asegurado paga antes de que opere la cobertura— y el coaseguro, que es el porcentaje que el usuario aporta sobre los gastos cubiertos tras aplicar el deducible. Una prima accesible puede resultar costosa si estos conceptos no se evalúan correctamente.
Finalmente, la red hospitalaria y el tabulador médico son elementos clave. La red hospitalaria define los centros de atención con convenio, y atenderse fuera de ella puede alterar las condiciones de reembolso. Por su parte, el tabulador médico establece el monto máximo que la aseguradora reconoce para honorarios; si el especialista cobra una cantidad superior, la diferencia deberá ser cubierta por el asegurado.
La Condusef recomienda revisar exhaustivamente los siguientes puntos antes de contratar: coberturas, exclusiones, preexistencias, periodos de espera, deducible, coaseguro, suma asegurada, red hospitalaria, tabulador médico y la forma de pago (directo o reembolso).
